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건강

생명보험 , 손해보험 , 제3보험등 보험의 분류

행복을 꿈꾸는 자 2022. 4. 26. 20:13
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보험업법상 보험 상품이란 위험 보장을 목적으로 우연한 사건의 발생에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정 하고 대사를 수수하는 계약으로서, 사람의 생존 또는 사망에 관한 생명보험상품과, 피보험자의 손해를 보상하는 손해보험상품, 사람의 질병상해 또는 이에 따른 간병비 등을 보상하는 제3보험 상품으로 나뉘어 진다.

 

감기에 걸린 여자눈 부붐을 다친 남자발을 다친 여성

 

상해보험

상해보험 (Personal Accident Insurance)이란 보험계약자가 보험료를 지급하고 보험회사는 보험기간 중 피보험자의 신체의 상해가 생길 경우에 보험금액의 지급 또는 기타의 급여를 지급 할 것을 약정함으로써 효력이 생기는 보험이다.

 

(1) 상해의 개념

상해보험에서의 상해란 급격하고도 우연한 외래의 사고에 의한 신체의 손상으로서, 상해로 인하여 부상, 골절, 후유장해, 사망이라는 결과가 발생할 수 있다.<상해보험의 장해분류표 참고>

 

(2) 손해보험 약관상 보험금 지급사유

보험회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고)로 신체(외수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조 장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함한다.)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 약관에 따라 보상한다.

 

 

 

뚱뚱한 여성손 엑스레이를 보는 의사휄체어를 타고 있는 여성

 

질병보험

질병은 크게 감염성 질병과 비감염성 질병으로 구분할 수 있는데, 먼저 감염성 질병은 세균, 바이러스, 곰팡이 등 병을 일으키는 병원체를 통해 감염되는 질병을 말하며, 병에 걸린 사람이나 동물 등을 직접 접촉하거나 물, 공기, 음식, 배설물 등을 통해서 감염될 수 있다. 그에 비해 병원체 없이 노화, 비만, 스트레스, 환경 오염, 잘못된 식습관 등의 요인으로 감염되는 비감염성 질병에는 뇌졸중, 심장병, 당뇨병, , 치매 등이 있다. 대부분의 보험약관은 질병의 범위와 관련하여 한국표준 질병·사인 분류(Korean Standard Classification of Diseases;KCD)를 기준으로 하고 있다.

 

(1)질병보험의 분류

1) 암보험

암보험은 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 암 또는 상피내암, 기타 피부암, 경계성 종양등으로 진단확정 되었을 때 암 진단 등에 대한 진단 자금, 입원 자금, 수술 자금 등을 담보하며 보험금 지급 방식은 정액 급부형태이다.

 

.상피내암

상피내암이란 상피 조직에서 발생하는 암이 침윤 암으로 발전하기 직전의 단계, , 암세포가 상피에는 존재하나 기저막까지는 침입이 안 된 상태를 말한다. 암병기로는 0기암이라고 불린다. 우리 몸에서 상피조직은 신체를 덮고 있는 피부, 구강에서부터 기관지, , ·소장, 자궁, 방광 등의 신체내부 장기에도 존재하는데, 이러한 상피조직에 발생하는 암이 상피내암이다. 따라서 상피내암도 그 암의 징후나 특징정도의 차이가 있을 뿐 암의 일종이다.

 

.경계성종양

악성종양과 양성종양의 구분하기 어려운 경계성의 종양을 말한다. 한국표준질병사인분류에 있어서행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표에 해당하는 신생물이다.

 

.피부암

한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병 중 분류번호 C44(피부의 기타 악성신생물)에 해당하는 질병을 말한다.

 

2) 암보험에서의 진단확정

, 상피내암, 경계성 종양 등은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사(fixed tissue), 미세침흡인검사(fine nedle asplietion biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 상피내암 등으로 진단 또는 치료받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다. 암보험이나 암 특약에서의 책임개시일은 보험 증권에 기재된 보험기간의 첫날로부터 그 날을 포함하여 90(=면책기간)이 지난날의 다음날(= 책임개시일)에 시작된다. 아울러 보험자의 보상책임은 계약자로부터 책임개시일 전까지 제1회 보험료가 납입되어야만 개시된다. 만일 암진단 확정이 정이 책임개시일(=보험계약일로 부터 90일이 지난 다음날) 이전에 발생하였다면, 약관상 암보험 및 암 특약은 무효가 된다. 이 때 계약전체가 무효인 경우에는 기 납입한 전체보험료를, 암 특약만 무효가 된 경우에는 해당 특약의 납입보험료를 계약자에게 환급한다.

 

mra를 찍고 있는 사진뇌 ct

 

(2) 중대한 질병보험(Critical illness Insurance : CI 보험)

갑작스런 사고나 질병으로 인해 중병 상태가 계속될 때 약정 보험금의 일부를 미리 지급함으로써 보험 가입자의 정신적·경제적 부담을 줄일 수 있도록 한 보험이다.

 

건강보험과 종신보험의 성격을 동시에 가지고 있는 보험으로, 중대한 질병이라 함은 중대한 암, 중대한 급성심근경색, 중대안 뇌졸중, 말기 신부전증, 말기 간질환 발기 폐질환을 말하고, 중대한 수술(, 생보 상품별 조금씩 다름)은 관상동맥우회술, 심장판막술, 대동맥류인조혈관치환술 또는 5대장기(간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장) 이식술 등 치명적인 질병이나 갑작스런 사고를 당했을 때 보험금의 일부를 미리 지급함으로써 피보험자나 가족의 정신적·경제적 부담을 줄일 수 있도록 고액의 치료비, 생활비, 간병비, 요양비 등을 미리 지급하는 보험이다.

 

피보험자가 사망하였을 경우, 약정한 보험금에서 미리 지급한 보험금을 빼고 나머지 금액을 유족에게 지급한다는 점에서는 종신보험의 성격도 가지고 있으나, 유족의 생활을 목적으로 보험 가입자가 사망하였을 때에만 보험금을 지급하는 종신보험과는 다르다. 중대한 질병 및 중대한 수술 담보의 경우 암보험과 같이 90일의 면책기간(중대한 화상 및 부식 제외)을 두고 있다. 따라서 계약일(부활일)로부터 90일이 지난 다음날부터 보험자의 보상책임이 개시된다. 책임개시일 이전에 CI상태로 진단되는 경우에 계약자는 계약을 취소할 수 있으나, 계약을 취소가 지 않는 경우에 책임개시일 이전에 진단된 질환은 보상하지 아니한다.

 

간병보험

간병보험이란 피보험자가 보험기간 중 재해 또는 질병 등으로 인해 타인의 도움이 필요한 장기간병상태가 되었을 때 본인과 가족의 육체적, 경제적 그리고 정신적 고통을 덜어 주기 위해 간병비용을 지급하는 보험이다.

 

(1) 장기간병상태의 정의

장기간병보험은 피보험자가 보험기간 중 상해나 질병으로 인해 일상생활장해상태(이동이나 식사 등 일상적인 생활을 수행하는데 스스로 할 수가 없어 반드시 타인의 도움이 필요한 상태) 또는 치매상태(알츠하이머, 기질성치매 등)로 판정되었을 경우에 약관상 보장받게 된다. 생명보험약관에서는 보험기간 중 질병사고로 인한 '일상생활장해상태'에 관하여 보험자의 책임개시일을 계약일(부활일)로부터 90(면책기간)이 지난 다음날로 하고 있고, 질병사고도 인한 치매상태'와 관련해서도 계약일(부활일)로부터 만 2(면책기간)이 지난 다음날부터 책임개시가 되는 것으로 규정하고 있다. 반면, 손해보험에서의 간병보험은 생명보험 상품과 달리 번책기간을 대부분 두고 있지는 않다. 다만, 간병자금을 지급하기 위한 치매상태나 활동불능상태에 있어서 보험기간 중에 치매상태나 활동불능 상태로 진단확정 되고, 그 날을 포함하여 180일 이상히 약관에서 정한 치매상태나 활동 불능상태가 계속되었을 경우로 보상기준을 확대하여 운영하고 있다.

 

일반 질병담보

질병이란 신체에 일시적 또는 계속적 장애를 일으켜 정상적인 기능을 할 수 없는 상태를 말하고, 신체 내재적 원인에 의한 신체결함상태로 정의함으로써 상해와 구분하기도 한다. 대부분의 보험약관은 질병의 범위와 관련하여 한국표준질병사인 분류(KCD)를 기준으로 하고 있다.

 

(1) 질병보험에서의 보상하는 손해 (공통)

질병이라 함은 계약에 의해 보험회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되었거나 발병된 질병을 말한다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사실을 모르고 있었을 때에는 보상한다.

 

(2) 질병보험에서의 보상하지 않는 손해 (질병보험 공통 면책사유)

1) 다음의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않는다.

 

피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 (형법상 정당방위, 긴급피난, 정당행위는 보상한다)

기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술 (그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상한다)

성병

알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구에 입은 손해

피보험자의 사형

지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

핵연료 물질 또는 그에 의해 오염된 물질의 유해 특성에 의한 사고 및 그 이외의 방사선, 방사능 오염

 

2) 다음을 사유로 생긴 손해는 보상하지 않는다.

 

질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

위생관리, 미모를 위한 성형수술

정상분만, 치과질환

 

3) 질병보험 지급에 관한 세부규정

다음 사항은 사망 및 후유장해와 관련되지 않은 질병보험의 보험금 지급에 관한 세부규정이다.

 

청악서상 '계약전 알릴의무'에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제15(보험금의 종류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.

11항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동 갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 칭약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립니다.

12항의 '칭약일 이후 5년이 지나는 동안이라 함은 제12(보험료의 납입 연체 시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않는 경우를 말합니다.

이 약관 제13(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제12항의 청약일로 하여 적용합니다.

 

감기에 걸린 여성청진기와 마스크손 엑스레이

 

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질병보험 보험금의 종류

질병사망·후유장해 특별약관

질병 입·통원의료비 및 입·통원 일당 특별약관

질병 수술비 특병약관

질병진단비 특별약관

 

일반적인 질병담보의 경우는 별도의 면책기간을 두고 있지 않다. , 대부분 초회 보험료를 받고 청약을 승낙한 때부터 보험자의 책임이 개시된다.

 

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